骨质疏松症系列之绝经后骨质疏松症的防与治

       骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，其中原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松(Ⅰ型)、老年骨质疏松（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5-10年内。早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7% ，60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。

　　绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡较少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收；骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素的减少会降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。

　　绝经后骨质疏松症患者会出现骨痛、脊柱变形、骨质疏松性骨折等症状。骨质疏松性骨折（或称为脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%， 50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。骨质疏松骨折的危害巨大，是老年患者致残致死的主要原因之一，发生髋部骨折后1年之内， 20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。

　　尽管骨质疏松的发病率高、危害系数大，但是骨质疏松症可防、可治。需要加强对危险人群的早期筛查与识别，已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗可有效降低再次骨折的风险。

　　骨质疏松症的高危人群通过调整生活方式，加强营养、补充足够的钙和维生素D等骨健康基本补充剂，保证充足的日照及合理、规律的运动，使用相应的药物可以在一定程度上预防骨质疏松症的发生；而对于已经发生骨质疏松症的患者而言，防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗，其中，通过抗骨质疏松症药物治疗可以有效增加骨密度、改善骨质量并显著降低骨折的发生风险。

　　抗骨质疏松症的药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。目前，临床上应用最广泛的抗骨质疏松症药物是双膦酸盐类药物，包括伊班膦酸钠、唑来膦酸、阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠等。双膦酸盐与骨骼羟基磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能、使破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大。

　　发展至今，双膦酸盐已更新至第三代，迭代更新的同时抗骨吸收的能力也逐代增强。一项纳入RCT共10篇，725例患者的Meta分析对比了第二代双膦酸盐阿仑膦酸钠与第三代双膦酸盐伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症的疗效（伊班膦酸钠：379例；阿仑膦酸钠：346例）。结果表明，相比阿仑膦酸钠，使用伊班膦酸钠可显著提升患者经治疗6月时的腰椎骨密度；可显著降低患者经治疗1年内的骨折概率。

　　伊班膦酸钠与唑来膦酸同属于第三代双膦酸盐，治疗有效性大致相同，但由于结构的差异，伊班膦酸钠无论急性期反应、颌骨坏死的风险以及肾脏毒性均低于唑来膦酸，尤其在肾脏毒性方面，伊班膦酸钠对肾脏的影响与安慰剂相似。一项纳入262例绝经后骨质疏松症患者的研究中对比了注射用唑来膦酸与伊班膦酸钠注射液的安全性（伊班膦酸钠组：140例，唑来膦酸组：122例），其结论显示伊班膦酸钠注射液的不良反应发生率明显低于唑来膦酸，且不良反应维持时间更短、安全性更高。

　　伊班膦酸钠在临床已广泛用于恶性肿瘤骨转移和治疗绝经后骨质疏松症的治疗，由于其出色的安全性，被《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》及《肺癌骨转移诊疗专家共识》推荐为唯一可连续3天负荷剂量使用的双膦酸盐注射液，可快速缓解骨转移引起的严重骨痛。在绝经后骨质疏松症治疗中，伊班膦酸钠可显著增加患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折的风险；可单独或联合降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及甲状旁腺素类似物等药物治疗绝经后骨质疏松症；同时，伊班膦酸钠在国外已上市口服片剂，广泛用于绝经后骨质疏松症的治疗。

参考文献

　　1.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中国骨质疏松杂志,2019.

　　2.两种静脉使用的双膦酸盐治疗绝经后骨质疏松症的安全性研究[J].中国骨质疏松杂志,2019.

　　3.绝经后骨质疏松症的治疗进展[J].中国骨质疏松杂志,2019.