终末期肾衰竭患者全凭静脉麻醉与顺式阿曲库铵应用要点

在临床麻醉实践中，终末期肾衰竭患者的麻醉管理是一项具有挑战性的任务。随着此类患者接受手术治疗的需求日益增加，选择合适的麻醉方案及药物至关重要。

终末期肾衰竭患者常伴有多种生理和生化异常，如贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒以及血管内容量减少等，这些因素会显著影响麻醉药物的代谢和作用效果。有研究针对 22 例终末期肾衰竭患者和 22 例肾功能正常患者展开，深入比较了全凭静脉麻醉（TIVA）的恢复参数、围手术期血流动力学反应以及顺式阿曲库铵的药效学参数。

在麻醉诱导方面，两组均采用 2 - 3mg/kg 丙泊酚和 1μg/kg 瑞芬太尼，维持麻醉则使用 75μg·kg?¹·min?¹ 丙泊酚和初始输注速率为 0.2μg·kg?¹·min?¹ 的瑞芬太尼，并依据收缩压或心率变化调整瑞芬太尼输注速率。研究发现，终末期肾衰竭组瑞芬太尼输注速率（0.13 ± 0.05μg·kg?¹·min?¹）低于对照组（0.19 ± 0.07μg·kg?¹·min?¹）。这主要是因为肾衰竭患者在使用丙泊酚和瑞芬太尼后，收缩压和舒张压下降幅度更大，且麻黄碱补救干预次数（1.05 ± 1.4hr?¹）多于对照组（0.13 ± 0.4hr?¹），可能与患者血管代偿性收缩反应受损及透析后血管内容量减少有关。

对于顺式阿曲库铵的应用，通过刺激尺神经监测拇内收肌神经肌肉功能，在给予 0.1mg/kg（2×ED??）顺式阿曲库铵后进行气管插管，并记录相关药效学指标。结果显示，终末期肾衰竭组与对照组在维持自主呼吸、睁眼、举手、拔管、回忆出生日期、首次给予镇痛药等 TIVA 恢复参数上无显著差异。在顺式阿曲库铵的药效学方面，如 T?恢复至 25%的时间、T?从 25%恢复至 75%的时间以及顺式阿曲库铵输注速率等指标上，两组也未见明显不同。这表明终末期肾衰竭并未延长顺式阿曲库铵神经肌肉阻滞的恢复时间。

尽管终末期肾衰竭患者存在全身肌肉疲劳、慢性代谢性酸中毒和电解质紊乱等问题，但这些因素并未对顺式阿曲库铵的作用产生明显影响。不过，肾衰竭组顺式阿曲库铵起效时间延长，可能是由于麻醉诱导后心输出量降低所致。在临床应用中，医生应充分认识到这一点，避免因起效时间的变化而影响麻醉诱导的进程。

从血流动力学角度来看，两组患者在气管插管、皮肤切开和缝合等操作时，收缩压和舒张压均升高，这提示研究中使用的瑞芬太尼和丙泊酚输注速率未能完全消除术中应激反应。因此，医生在实际操作中需要密切监测患者的血流动力学变化，根据患者的具体情况及时调整药物剂量，确保患者的血流动力学稳定。

在麻醉管理过程中，医生还需注意一些细节。终末期肾衰竭患者通常接受重组人促红细胞生成素（rh-Epo）治疗，这有助于纠正贫血并可能改善认知功能。在本研究中，瑞芬太尼未对患者的认知功能恢复和自主呼吸恢复产生不良影响，但医生仍需关注患者的个体差异，尤其是对于存在认知功能障碍或呼吸功能受损的患者，应加强术后监测和护理。

此外，若手术结束时 TOF 比值＜0.8，应及时拮抗残余神经肌肉阻滞，确保患者术后呼吸功能正常。在选择拮抗药物时，医生应综合考虑患者的肾功能状况，避免使用可能加重肾脏负担的药物。

总之，对于终末期肾衰竭患者的麻醉管理，采用瑞芬太尼、丙泊酚和顺式阿曲库铵的全凭静脉麻醉方案是可行的，但医生需要充分了解患者的病理生理特点，密切监测麻醉过程中的各项指标，根据患者的具体情况灵活调整药物剂量和给药时机，以确保麻醉的安全和有效，促进患者术后的顺利恢复。

参考文献

AshrafA. Dahaba MD MSC, Fedor von Klobucar MD, Peter H. Rehak,* Werner F. List.Total intravenous anesthesia with remifentanil, propofol and cisatracurium in end-stage renal failure.

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